Penjahitan ruptura perineum merupakan tindakan yang sering
dilakukan setelah episiotomi atau setelah persalinan. Penjahitan yang efektif memerlukan
pengetahuan anatomi dan pemahaman teknik penjahitan. Terdapat beberapa
tingkatan laserasi perineum tergantung kedalamannya dan jaringan pada perineum
yang terlibat. Menghindari episiotomi rutin dan dan persalinan dengan ekstraksi
forceps dapat mengurangi terjadinya ruptur perineum yang berat. Robekan
perineum adalah laseri disekitar jaringan perineum yang terjadi selama
kelahiran bayi di kala II persalinan.
1.1
Jenis Robekan Perineum
Robekan perineum diklasifikasikan menurut luasnya
jaringan dan sruktur yang rusak, antara lain :
a.
Derajat I : Struktur yang rusak antara lain :
Ø
Mukosa Vagina
Ø
Forchete posterior
Ø
Kulit perineum
b.
Derajat II : laserasi terjadi pada :
Ø
Mukosa Vagina
Ø
Forchete posterior
Ø
Kulit perineum
Ø
Otot perineum
c.
Derajat III : Laserasi yang luas, sampai sfingter ani
Ø
3a. < 50 % ketebalan sfingter ani
Ø
3b. > 50 % ketebalan sfingter ani
Ø
3c. Hingga sfingter ani
d.
Derajat IV : Laserasi yang ekstrim dan luas, meliputi :
Ø
Mukosa vagina
Ø
Forchete posterior
Ø
Kulit perineum
Ø
Otot perineum
Ø
Otot sfingter ani
Ø
Dinding depan rektum
1.2 Infiltrasi Lokal / Anestesi
Infiltrasi lokal digunakan ketika anestesi diperlukan untuk
memperbaiki laserasi atau episiotomi jika anestesi sebelum persalinan telah
habis, blok pudendal setelah persalinan gagal, atau infiltrasi local merupakan
jenis yang dipilih. Kerugian utama dari infiltrasi lokal untuk perbaikan
laserasi adalah mengganggu jaringan, sehingga membuat perkiraan atau penentuan
ketebalan jahitan lebih sulit.
Ukuran, panjang jarum dan jumlah anestesi yang digunakan
tergantung pada laserasi. Jarum ukuran 22 dengan panjang 1 ½ inci baik
digunakan untuk infiltrasi. Bagaimanapun, ukuran jarum yang lebih kecil
sebaiknya digunakan untuk laserasi yang lebih kecil dan area yang lebih
sensitive. Sebagai contoh, jarum ukuran 25 dan panjang 1 inci, dapat menjadi
pilihan untuk menganestesi laserasi klitoris.
Teknik infiltrasi lokal adalah dengan memasukkan ujung jarum pada
ujung atau sudut laserasi dan kemudian menjalankannya sepanjang luka atau
sepanjang garis dimana jahitan akan dibuat. Kemudian setelah aspirasi, obat
anestesi diinjeksikan ketika jarum ditarik ke titik pemasukan. Injeksi obat
dihentikan ketika jarum diarahkan kembali disepanjang garis jahitan yang akan
dibuat, dan proses diulang sampai seluruh area yang mungkin terasa sakit
teranestesi.
Gunakan tabung suntik steril sekali pakai dengan jarum ukuran 22
panjang 4 cm. Jarum yang lebih panjang atau tabung suntik yang lebih besar bias
digunakan, tapi jarum harus berukuran 22 atau lebih kecil tergantung pada
tempat yang membutuhkan anestesi. Obat standar untuk anestesi local adalah 1 %
lidokain tanpa epinefrin. Jika lidokain 1 % tidak tersedia, gunakan lidokain 2
% yang dilarutkan dengan air steril atau normal salin dengan perbandingan 1 :
1.
1.3
Prinsip – Prinsip Penjahitan Ruptur Perineum
Klasifikasi ruptur perineum terdiri dari derajat satu sampai dengan empat
tergantung derajat kedalamannya. Pemeriksaan colok dubur dapat membantu dalam
menentukan luasnya kerusakan dan memastikan bahwa laserasi tingkat 3 dan 4 yang
tidak terdeteksi dapat terlihat.
Tujuan menjahit laserasi atau
episiotomy adalah untuk menyatukan kembali jaringan tubuh (mendekatkan) dan
mencegah kehilangan darah yang tidak perlu (memastikan hemostasis). Setiap kali
jarum masuk jaringan tubuh, jaringan akan terluka dan menjadi tempat yang
potensial untuk timbulnya infeksi. Oleh sebab itu pada saat menjahit laserasi
atau episiotomy gunakan benang yang cukup panjang dan gunakan sesedikit mungkin
jahitan untuk mencapai tujuan pendekatan atau hemostasis.
Penjahitan ruptur perineum
membutuhkan aproksimasi dari jaringan vagina, otot perineum dan kulit perineum.
Dalam melakukan penjahitan ruptur perineum diperlukan cahaya dan visualisasi
yang baik, peralatan yang tepat, jenis benang dan anestesi yang adekuat. Dari
penelitian klinik didapatkan bahwa penggunaan benang catgut atau chromic catgut
akan mengurangi kejadian luka terbuka dan nyeri perineum pasca salin.
Perbaikan episiotomi atau laserasi harus seartistik mungkin yang
dapat dilakukan. Penjahitan yang “artistik” adalah perbaikan yang dilakukan
memberi perhatian khusus untuk hasil yang bukan hanya bermanfaat dari aspek
fungsi, tetapi juga sisi kosmetik.
Semua penjahitan
harus memiliki hasil fungsional yang baik. Penjahitan harus memulihkan struktur
organ pelvis dan menopang organ-organ pelvis. Di samping itu harus ada control
defekasi dan tonus sfingter yang baik ketika sfingter ani eksterna mengalami
kerusakan. Hasil fungsional yang baik tidak menimbulkan masalah-masalah seperti,
tidak membentuk fistula sehingga membuat saluran di antara orifisium, tidak
menimbulkan masalah seksual dengan menempatkan jahitan di cincin hymen, tidak
merapatkan jaringan secara anatomis, atau menyatukan kembali otot
bulbokavernosus terlalu ketat – semua ini dapat menyebabkan dispareunia.
Aspek artistik
berkaitan dengan hasil kosmetik. Hasil kosmetik adalah penting karena
episiotomi dan laserasi merupaka serangan fisik terhadap tubuh wanita.
Perbaikan yang sempurna menghasilkan jaringan parut selebar helaian rambut dan
semua aspek perineum berada pada kesejajaran anatomi yang akurat tanpa keriput,
lipatan kecil, atau tepi kulit yang saling tumpang tindih.
Anestesi yang
adekuat adalah prasyarat yang esensial untuk penjahitan episiotomi atau
laserasi. Area penjahitan sensitive secara fisik dan wanita cenderung secara
psikologis peka terhadap prosedur. Anda perlu mengenali dan menghormati
kepekaan ini yang dibuktikan dengan sikap peduli dan mengupyakan wanita tidak
merasa nyeri selama penjahitan. Infiltrasi local untuk penjahitan akan memberi
efek anestesi yang adekuat. Anda harus menginformasikan wanita untuk membedakan
antara tekanan dan nyeri karena ia mungkin merasakan tekanan tetapi tidak
merasakan nyeri.
Hal-hal yang Harus Diperhatikan :
Ø Patuhi teknik aseptik dengan cermat. Mengganti sarung tangan jika
diperlukan. Mengatur posisi kain steril di area rectum dan di bawahnya, untuk
mengupayakan area yang tidak terkontaminasi jika benang jatuh ke area tersebut.
Ø Pencegahan trauma lebih lanjut yang tidak perlu pada jaringan
insisi.
a.
Penggunaan
jarum bermata (berlubang) yang menggunakan dua helai benang menembus jaringan,
sedangkan tersedia jarum tanpa mata atau jarum swage-on yang menarik sehelai benang menembus jaringan.
b.
Penggunaan
benang dan jarum dengan ukuran lebih besar daripada yang diperlukan.
·
catgut
kromik 4-0 digunakan untuk perbaikan dinding anterior rectum pada laserasi
derajat empat, perbaikan laserasi klitoris
·
catgut kromik 3-0 digunakan untuk perbaikan
mukosa vagina, jahitan subkutan, jahitan subkutikular, dan perbaikan laserasi
periuretra.
·
catgut kromik 2-0 digunakan untuk perbaikan
sfingter ani eksterna, perbaikan laserasi serviks, perbaikan laserasi dinding
vagina lateral, dan jahitan dalam terputus-putus pada otot pelvis.
Hal yang perlu dipertimbangkan dalam memilih ukuran diameter
benang adalah bahwa otot memerlukan benang yang lebih kuat. Semakin besar
nomornya, benang semakin halus dan semakin kecil nomornya, semakin berat benang
dan semakin kuat tegangan benang.
Ukuran dan tipe jarum yang biasa digunakan adalah jarum jahit umum
(General Closure), swage-on (terpasang benang).
- Penggunaan jarum traumatik yang
tidak tepat, bukan jarum bundar atraumatik. Jarum ini berbentuk segitiga
dan setiap sisinya memiliki sisi pemotong. Banyak klinisi yakin baha
jarum potong tidak dibutuhkan untuk prosedur penjahitan. Mereka lebih
memilih jarum bundar yang memiliki titik runcing dan akan melewati
jaringan lunak dengan mudah dan dengan trauma yang lebih sedikit. Apabila
menggunakan jarum bundar akan lebih sedikit kemungkinan untuk menusuk
atau menyebabkan laserasi pembuluh darah.
- Jumlah pungsi jarum yang
berlebihan yang tidak perlu terjadi, dapat disebabkan oleh :
Ø Penempatan jahitan yang salah sehingga perlu diangkat dan dijahit
lagi.
Ø Terlalu banyak jahitan, terlalu rapat. Terlalu banyak jahitan juga
berarti jumlah benang yang berlebihan di dalam luka, yang mempelambat proses
penyembuhan dengan menyebabkan reaksi inflamasi
terhadap benda asing.anda harus merencanakan dengan cermat prosedur penjahitan
sebelum mulai menusukkan jarum ke wanita.
- Strangulasi jaringan karena
jahitan yang terlalu ketat. Strangulasi jaringan mengurangi kekuatan
jaringan dan, jika jahitan terlalu ketat menyebabkan sirkulasi tidak
adekuat bahkan dapat menyebabkan jaringan lepas.
- Tindakan berulang membersihkan dan
menyentuh luka yang tidak perlu. Tindakan ini dapat menyebabkan trauma
lebih lanjut dan mengganggu pembekuan darah, terutama jika menggunakan
spons untuk menggosok-gosok, bukan untuk menyerap.
- Penggunaan instrument yang merusak
jaringan.
- Angkat bekuan-bekuan darah sebelum
penjahitan luka. Apabila bekuan darah ikut tejahit dapat menjadi tempat
untuk pertumbuhan bakteri, reaksi inflamasi, dan kerusakan jaringan serta
menggagalkan proses perbaikan.
- Pastikan hemostasis yang terlihat
sebelum menjahit luka. Hal ini menghindari pembentukan hematoma yang
secara keseluruhan dapat mengganggu proses perbaikan yang disertai infeksi
dan kerusakan jaringan serta kegagalan perbaikan.
- Penyatuan jaringan yang akurat,
menutup semua kemungkinan adanya ruang sisa. Ruang sisa telah melemahkan
kemampuan penyembuhan jaringan. Selain itu juga menyebabkan timbulnya
suatu titik yang tidak menghasilkan tekanan, yang kondusif untuk
pembentukan hematoma, juga dapat menjadi fokus pertumbuhan bakteri dan
infeksi. Simpul harus cukup pas untuk memastikan perlekatan, tetapi tidak
ketat, yang dapat menyebabkan nekrosis jaringan.
Benang yang sering digunakan untuk memperbaiki episitomi dan
laserasi adalah catgut kromik. Catgut adalah benang yang dapat diserap
karena terbuat dari jaringan binatang (usus sapi) dan terutama terdiri dari
kolagen. Kolagen adalh suatu protein asing dalam tubuh manusia dan terurai oleh
kerja enzim pencernaan (proteolisis). Catgut
kromik adalah benang catgut yang
telah dikombinasi dengan garam-garaman krom. Fungsi garam-garam krom ini adalah
menunda proses proteolisis yang menyebabkan catgut
diabsorpsi, sehingga memperpanjang waktu agar benang dapat dipertahankan dalam
jaringan bersama-sama selama proses penyembuhan. Catgut akan diabsorpsi kurang lebih dalam 1 minggu dan akan mulai
kehilangan kekuatannya dalam 3 hari. Catgut
kromik menunda absorpsi selama 10 sampai 40 hari, dan umumnya dapat
mempertahankan kekuatannya selama 2 sampai 3 minggu. Hal ini dapat menyokong
luka dengan periode waktu yang lebih lama sementara luka tersebut mengalami
proses penyembuhan.
Catgut memiliki kerugian, menyebabkan reaksi peradangan jaringan yang
mencolok. Hal ini dapat menyebabkan edema, yang menyebabkan ketegangan pada
benang dan dapat menyebabkan nekrosis jaringan. Akibatnya terbentuk jaringan
parut yang berlebihan.
Hal-hal yang harus dilakukan sebelum penjahitan luka perineum :
Ø Mengukur kedalaman luka sebelum penjahitan sehingga dapat
diidentifikasi kedalaman sebenarnya yang perlu diperbaiki di bawah lapisan
mukosa.
Ø memulai setiap garis benang sekurang-kurangnya 1 cm melebihi apeks
luka agar dapat mencakup setiap pembuluh darah yang diretraksi.
1.4
Penjahitan Ruptur Perineum Tingkat II
Bagian apeks vagina yang mengalami laserasi diidentifikasi. Dibuat jahitan
kira-kira 1 cm diatas apeks laserasi, kemudian mukosa vagina dan fascia
rektrovagina dibawahnya dijahit jelujur.
Penjahitan harus
mengikutsertakan fascia rektrovagina, dimana fascia ini jaringan yang berfungsi
menyokong bagian posterior dari vagina. Tepat sebelum cincin hymen,
masukkan jarum ke dalam mukosa vagina lalu kebawah cicin hymen sampai jarum ada
di bawah laserasi. Periksa bagian antara jarum di perineum dan
bagian atas laserasi.
Teruskan
kearah bawah tapi tetap pada luka, menggunakan jahitan jelujur, hingga mencapai
bagian bawah laserasi. Setelah mencapai ujung laserasi, arahkan jarum keatas
dan teruskan penjahitan, menggunakan jahitan jelujur untuk menutup lapisan
subkutikuler. Tusukkan jarum dari robekan perineum kedalam vagina. Ikat benang
dengan membuat simpul di dalam vagina.
Keuntungan-keuntungan Teknik Penjahitan
Jelujur
:
Ø
Mudah dipelajari dan cepat
Ø
Tidak terlalu nyeri karena lebih sedikit benang yang digunakan
Ø
Menggunakan lebih sedikit jahitan
Penjahitan Luka Episiotomi
4/
5
Oleh
My Story